Nombre
Apellidos
Localidad
Provincia
Email
Teléfono
Fecha de nacimiento
Sexo  Hombre Mujer



Datos actuales

Altura (en cm)
Peso (en kg)
¿Cual es tu objetivo?
¿Practicas deportes?  No Si
¿Qué deportes practicas? (separados por comas)
¿Que tiempo dedica a deportes?
¿Tienes alguna lesión?  No Si
¿Cuales? (separadas por comas)



Actividad física



¿Cuando se encontraba mejor?

Peso (en kg)

Medidas

Pecho (en cm)
Brazo
Cintura
Cadera
Pierna

1. ¿Cuantas comidas hace al día?

 1 2 3 4 5 Más de 5

2. Horario de comidas

(Anotar qué come)










3. ¿Como definiría mejor sus ganas de comer?

 Picoteo y como mucho No picoteo pero como mucho Como una cantidad normal Como poco

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4. ¿Con que frecuencia comes fruta?

 Nunca Esporádicamente 2 ó 3 veces a la semana Cada día


5. ¿Incluyes pescado en tu dieta?

 No, nunca Si, a veces Sí, 1 ó 2 raciones a la semana Sí, 3 ó 4 raciones a la semana

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6. ¿Consumes alimentos integrales?, (pan, pasta, arroz, etc...):

 No, nunca A veces Sí, habitualmente


7. ¿Tienes alguna restricción alimentaria?


(No anotar ningún dato médico ni enfermedad. Si existe alguna alergia anotar el alimento que no puede ingerir, si algún complemento lo contiene anotar también el nombre)

 No 


Comentarios de alimentación:


8. ¿Cómo definirías tu nivel de energía?:

 Tengo muy poca energía Normal Tengo mucha energía


9. ¿Sueles tomar bebidas excitantes, como café, colas, etc.?:

 No, nunca Sí, esporádicamente Sí, todos los días


10. ¿Ha intentado hacer dieta alguna vez?:

 No, nunca Alguna vez he empezado una dieta Si, varias veces


11. ¿Cómo valoras los resultados de las dietas realizadas?:

 No me funcionan Me funcionan pero me canso enseguida Obtengo buenos resultados


12. ¿Con qué frecuencia acudes al baño a hacer de vientre?:

 Tengo dificultad para ir al baño Cada tres o cuatro días Cada dos días A diario


13. Cuando ingieres líquidos, ¿los eliminas fácilmente o tienes dificultades?:

 Tardo mucho en ir al baño Enseguida necesito acudir al baño Voy al baño con regularidad


14. ¿Tienes digestiones pesadas?:

 No Si


15. ¿Qué cantidad de agua bebes diariamente?:

 Casi nada, no me gusta Menos de 3 vasos Entre 3 y 10 vasos Más de 10 vasos

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16. ¿Realizas alguna actividad física diaria?:

 No, no tengo tiempo Si, menos de 30 minutos Sí, de 30 minutos a 1 hora Más de 1 hora


17. Complexión:


 Obesa Delgada Normal Atlética


Comentarios de hábitos:


18. ¿Te preocupa el cuidado de tu piel?:

 No, apenas me preocupa Sí, intento cuidarme


19. ¿Utilizas diariamente productos de belleza?:

 No, ninguno Sí, si tengo tiempo Sí, cada día

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20. ¿Qué productos utilizas con mayor frecuencia?:


Limpiadoras - desmaquilladoras Reafirmantes corporales Cremas anti celulíticas Cremas de noche Cremas anti acné Tónicos Cremas hidratantes Cremas anti edad Mascarillas Revitalizantes Cremas exfoliantes Cremas de manos 


Comentarios de cuidado de la piel:

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